子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis）是一種常見的婦科疾病，指本應(yīng)生長在子宮腔內(nèi)的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的部位，如卵巢、輸卵管、盆腔腹膜等。該病可導(dǎo)致痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛及不孕，其中不孕是許多育齡期女性最為關(guān)注的問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約30%-50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者存在生育困難。對于中重度（III-IV期）患者而言，盆腔解剖結(jié)構(gòu)可能已發(fā)生明顯改變，卵巢功能受損，自然受孕幾率顯著降低。因此，在輔助生殖技術(shù)（ART）的幫助下進(jìn)行促排卵治療，成為許多患者實(shí)現(xiàn)生育愿望的關(guān)鍵途徑。然而，中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者的促排卵策略需格外謹(jǐn)慎，需兼顧療效與安全性。

一、中重度子宮內(nèi)膜異位癥對卵巢功能的影響

中重度子宮內(nèi)膜異位癥常伴隨卵巢巧克力囊腫（即子宮內(nèi)膜異位囊腫）的形成。囊腫的存在不僅可能壓迫正常卵巢組織，影響卵泡發(fā)育，還可能因慢性炎癥反應(yīng)和手術(shù)剝離導(dǎo)致卵巢儲備功能下降。此外，盆腔粘連可影響輸卵管拾卵功能，進(jìn)一步降低自然受孕概率。因此，對于這類患者，促排卵的目的不僅是增加卵子數(shù)量，更要優(yōu)化卵子質(zhì)量，并為后續(xù)的體外受精-胚胎移植（IVF-ET）做好準(zhǔn)備。

二、促排卵前的評估與準(zhǔn)備

在啟動促排卵治療前，全面的評估至關(guān)重要：

影像學(xué)檢查：通過經(jīng)陰道超聲（TVUS）和/或盆腔磁共振成像（MRI）評估囊腫大小、位置及對卵巢的侵占程度。

卵巢儲備功能評估：檢測抗苗勒管激素（AMH）、基礎(chǔ)性激素（FSH、LH、E2）及竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC），以判斷卵巢反應(yīng)性。

疾病分期確認(rèn)：根據(jù)r-AFS（Revised American Fertility Society）評分系統(tǒng)明確疾病嚴(yán)重程度。

手術(shù)決策：對于較大的卵巢囊腫（通常>4cm），尤其是單側(cè)或雙側(cè)均存在、影響卵巢穿刺取卵的，可能需要先行腹腔鏡手術(shù)剝離囊腫。但需注意，手術(shù)本身可能損傷卵巢組織，因此需權(quán)衡利弊，由經(jīng)驗(yàn)豐富的生殖外科醫(yī)生操作。

三、個體化的促排卵方案

中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者的促排卵方案需高度個體化，核心目標(biāo)是獲得足夠數(shù)量的優(yōu)質(zhì)卵子，同時避免過度刺激和囊腫破裂等風(fēng)險。

長方案（Long Protocol）：這是最常用的基礎(chǔ)方案。在前一周期的黃體中期開始使用GnRH激動劑（如亮丙瑞林）進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，約14天后達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)（子宮內(nèi)膜薄、FSH<5 IU/L、無優(yōu)勢卵泡），再啟動外源性促性腺激素（Gn，如FSH、HMG）進(jìn)行促排。此方案能有效抑制內(nèi)源性LH峰，提高卵泡同步性，尤其適合卵巢儲備尚可的患者。

拮抗劑方案（Antagonist Protocol）：在月經(jīng)周期第2-3天直接啟動Gn促排，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)12-14mm或E2水平上升時，添加GnRH拮抗劑（如加尼瑞克、思則凱）以防止早發(fā)LH峰。此方案用藥時間短、費(fèi)用較低，且能減少卵巢過度刺激綜合征（OHSS）風(fēng)險，適用于卵巢儲備功能下降或高齡患者。

微刺激或溫和刺激方案：對于卵巢功能顯著減退的患者，可采用低劑量Gn聯(lián)合或不聯(lián)合口服促排藥（如來曲唑）的微刺激方案。雖然獲卵數(shù)較少，但可減少對卵巢的負(fù)擔(dān)，降低囊腫活動風(fēng)險，并可能獲得相對高質(zhì)量的卵子。

預(yù)處理（Pre-treatment）：部分研究建議，在促排前使用3-6個月的GnRH激動劑進(jìn)行“降調(diào)預(yù)處理”，以縮小囊腫體積、改善盆腔微環(huán)境、降低炎癥因子水平，從而可能提高后續(xù)IVF的妊娠率。但此策略存在爭議，需根據(jù)患者具體情況決定。

四、促排過程中的監(jiān)測與風(fēng)險管理

促排期間需密切監(jiān)測：

超聲監(jiān)測：動態(tài)觀察卵泡發(fā)育、囊腫變化及子宮內(nèi)膜情況。

激素檢測：定期檢測E2、LH、P水平，調(diào)整用藥劑量。

并發(fā)癥預(yù)防：警惕OHSS，尤其是多囊卵巢傾向或?qū)λ幬锓磻?yīng)過度的患者。若囊腫有增大或破裂跡象，需及時調(diào)整治療。

五、結(jié)語

中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者的促排卵治療是一項(xiàng)復(fù)雜而精細(xì)的醫(yī)療過程。它不僅需要生殖醫(yī)學(xué)專家的專業(yè)技術(shù)，更需要患者與醫(yī)生的充分溝通與信任。通過科學(xué)的術(shù)前評估、個體化的促排方案、嚴(yán)密的周期監(jiān)測以及多學(xué)科協(xié)作，許多患者能夠成功獲得優(yōu)質(zhì)胚胎，最終實(shí)現(xiàn)生育夢想。讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，嘉運(yùn)國際用心守護(hù)每一個孕育夢想。

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